¿Por qué la telesalud no puede aplanar significativamente la curva de coronavirus?

La pandemia de COVID-19 continúa.

A medida que se disparan los casos en los Estados Unidos  , una de las posibilidades más premonitorias del rápido crecimiento de COVID-19 es el potencial de abrumar la capacidad hospitalaria. Los hospitales en ciudades como Nueva York ya están bajo el agua , confiando en botes hospitalarios («mensajes de esperanza de 70,000 toneladas [s] de esperanza y solidaridad») para mantenerlos a flote, y en proveedores retirados, así como estudiantes de medicina graduados prematuramente para atender esas camas.

Al mismo tiempo, la telesalud ha evolucionado rápidamente de un «bueno tener» a una «necesidad de tener» para los sistemas de salud de los Estados Unidos.

Telesalud: del bombo a la esperanza hasta aquí, de la noche a la mañana

Este momento es premonitorio, ya que las tecnologías para la telesalud han existido durante varias décadas (en diferentes niveles de sofisticación) con una adopción modesta hasta la fecha. De 2005 a 2017, solo una de cada 150 visitas al médico y una de cada 5,000-10,000 visitas a especialistas se realizaron por telemedicina.

Un catalizador importante para la aceptación fue el anuncio del gobierno federal hace dos semanas de que las restricciones sobre el uso de telesalud para Medicare se levantarían temporalmente. Ese cambio de política incluyó ampliar la cobertura a través de especialidades y entornos; renuncia a los copagos; y aflojar los requisitos de privacidad de HIPAA (como prohibir tecnologías de teleconferencia ubicuas como FaceTime de Apple).

En consecuencia, la telesalud, de la noche a la mañana (ish), finalmente es la corriente principal.

En los sistemas de salud más grandes de Estados Unidos, la adopción de telesalud se ha acelerado rápidamente : en el Hospital General de Massachusetts, el número semanal de citas virtuales se ha multiplicado de 10 a 20 veces en las últimas semanas, mientras que en NYU Langone Health, el personal se multiplicó por cinco para manejar la fiebre de nuevos nombramientos. Teladoc, el proveedor de atención virtual más grande de los EE. UU., Ahora informa más de 100,000 citas semanales.

La diversificación de los casos de uso de telesalud

La proliferación de telesalud a través de sistemas de salud pioneros ha generado casos de uso únicos raramente vistos antes en el panorama de la atención médica de los EE. UU.

Estos casos de uso abarcan numerosos entornos: atención de emergencia, cuidados intensivos, triaje y monitoreo, por nombrar algunos. Fuera del entorno hospitalario, las iniciativas nacionales como el Proyecto de Telemedicina y Navegación de Emergencia de Houston (ETHAN) han proporcionado un precedente para el uso de la telemedicina por parte de paramédicos y técnicos de emergencias médicas en primera respuesta. Este tipo de programas han sido pioneros activamente por startups como RapidSOS en respuesta a COVID-19.

En la puerta de entrada al hospital (la sala de emergencias), basándose en el trabajo del Hospital Jefferson en Filadelfia, los sistemas de salud, incluidos Kaiser Permanente, Intermountain Health y Providence Health, han adoptado programas de telegestión para minimizar el contacto entre proveedores y pacientes bajo investigación ( PUI) para COVID-19.

Al ingresar al hospital, la telesalud se está utilizando para monitorear el estado del paciente y al mismo tiempo garantizar la seguridad de los proveedores de salud. Dichas tecnologías están demostrando ser excepcionalmente importantes dada la escasez a gran escala de equipos de protección personal (EPP).

En el Centro Médico Regional Providence del Estado de Washington, Everett (el sitio del primer caso COVID-19 en Estados Unidos), los programas para la telemonitorización de pacientes de la UCI se desarrollaron desde cero en seis semanas. Startups como EarlySense están combinando sensores multimodales con capacidades audiovisuales para permitir la detección remota y la evaluación del deterioro clínico en salas no intensivas.

Después del alta de la sala de emergencias o de las unidades de hospitalización del hospital, las herramientas de detección por pantalla como TytoCare están permitiendo a los médicos realizar exámenes y brindar atención remota que anteriormente hubiera requerido contacto en persona. En el caso del alta de la sala de emergencias, dado el curso clínico volátil de COVID-19, los métodos para controles regulares y regulares son críticos para controlar los síntomas y guiar la necesidad de un tratamiento más intensivo.

Del mismo modo, la recuperación de la enfermedad puede ser potencialmente tumultuosa (especialmente después de la atención en la UCI), estas tecnologías son esenciales para mitigar lo que se ha considerado el «síndrome poshospitalario» y garantizar la salud a largo plazo después del alta hospitalaria.

Aquí, ¿pero allá o en todas partes?

Si bien la expansión casi de la noche a la mañana de la telesalud en diversas formas es una noticia positiva, aún existen barreras para su difusión generalizada en este país. Para pasar de la etapa de creación de prototipos en las mecas de la medicina moderna a una herramienta ampliamente útil en todos los entornos de atención médica, la telesalud debe tratar de resolver lo que se ha considerado el «problema de la última milla».

La última milla se refiere a los elementos no tecnológicos y prácticos de la prestación de atención local. Al igual que con la telesalud, cuando estos elementos prácticos de la prestación de atención se abordan de manera inadecuada, inhiben que los proveedores implementen nuevas tecnologías para los pacientes. En el caso de la telesalud, la última milla se puede agrupar en cuatro dominios: los relacionados con (a) cobertura y reembolso (b) preocupaciones legales (c) atención clínica y (d) desafíos sociales. El cambio de política del gobierno federal este mes dio pasos importantes hacia adelante para resolver algunos problemas legales, incluida la limitación de responsabilidad extracontractual y permitir plataformas de teleconferencia comunes que pueden no ser estrictamente compatibles con HIPAA.

Sin embargo, persisten obstáculos considerables para la adopción de telesalud en los otros tres dominios, especialmente para el 86.5% de los estadounidenses que no tienen Medicare. Para combatir eficazmente el COVID-19, la telesalud también debe llegar a estos 281 millones de personas en los rincones y grietas de los Estados Unidos, a medida que el virus se generaliza en todo el país, los sistemas de salud rurales dependen en gran medida de estas tecnologías para controlar el aumento inminente de los casos.

Lo esencial para expandir la telesalud

En términos de cobertura para pacientes, solo 36 estados exigieron cobertura de servicios de telesalud en planes de seguro a partir de abril de 2019. Para aquellos con cobertura obligatoria, los copagos de bolsillo generalmente  oscilaban entre $ 50 y 80 por cita. Alternativamente, ciertos planes renuncian a los copagos, pero solo después de una tarifa anual por servicios premium, primas que pueden aumentar en el futuro.

Todos estos costos dificultarán el uso de telesalud en pacientes que no son de Medicare en medio del brote actual.

Mientras que en las últimas dos semanas, algunas aseguradoras privadas como United Healthcare (que abarca 45 millones de estadounidenses), Humana (39 millones) y Aetna (13 millones)  renunciaron a los copagos en servicios de telesalud, las empresas privadas que cubren a los cientos de millones de estadounidenses restantes deben seguir rápidamente Los estados pueden ayudar a acelerar esto siguiendo el ejemplo de Massachusetts, que el mes pasado requirió que todas las aseguradoras cubrieran la telesalud.

En términos de reembolso a los proveedores, solo el 20% de los estados requirieron paridad de pago para la telesalud para garantizar que, si la telesalud estuviera cubierta, se remunerara a tarifas que se aproximan a las visitas en persona para diagnósticos similares. Esta disparidad ha hecho que la adopción de la telesalud sea indeseable y / o insostenible para los sistemas de salud, ya que las tasas de reembolso para la telesalud son en promedio un 20-50% más bajas que para el servicio presencial comparable .

Los desafíos para la adopción de la telesalud se incrementan aún más para las prácticas independientes, que deben pagar tarifas de suscripción para usar plataformas de telesalud estándar, pero al mismo tiempo experimentan una disminución de los ingresos de alrededor del 30% al integrar la telesalud. Para que la adopción de telesalud sea financieramente factible para los sistemas de salud y las prácticas individuales en medio del brote de COVID-19, los estados deben seguir una vez más a Massachusetts para aprovechar la oportunidad de hacer cumplir la paridad de pago por parte de las aseguradoras privadas.

Finalmente, en términos de atención clínica, los problemas abundan en las minucias de cómo y dónde se puede realizar la telesalud. En términos de cómo se realiza la telesalud: si bien estos servicios deberían integrarse con los flujos de trabajo existentes de la práctica clínica, las reglas de seguro actualmente lo impiden. Por ejemplo, las visitas electrónicas y los chequeos solo están permitidos para pacientes «existentes» en lugar de para pacientes nuevos que presentan síntomas leves o inquietudes pasajeras, que pueden no requerir un examen completo (este es el caso incluso bajo el reciente CMS política).

Además, los métodos asincrónicos , como las consultas de «almacenamiento y reenvío» y la monitorización remota de pacientes, exactamente el tipo de vías eficientes y altamente escalables integrales para la prestación flexible de atención a las masas dispersas, están restringidos en la mayoría de los estados.

Además, donde la telemedicina se puede llevar a cabo se ve obstaculizada por las políticas de «sitio de origen» que prohíben estos servicios en hogares de pacientes, pero para unas pocas condiciones seleccionadas (como la evaluación del accidente cerebrovascular y la rehabilitación de opiáceos ). Dichas regulaciones arbitrarias y excesivas hacen que la utilización generalizada de la telesalud sea poco realista. Además, los requisitos de licencia de estado por estado impiden que los médicos brinden atención a través de las fronteras (por razones arraigadas en las preocupaciones del siglo XIX por las brechas de calidad médica entre los estados).

Para promover la atención de los pacientes con COVID-19 en las regiones del epicentro, los estados deben seguir el ejemplo de Nueva York y Florida para suspender las prohibiciones de licencias fuera del estado, permitir la transferencia de licencias o al menos acelerar las licencias a través de «acuerdos de licencia» en estados aliados .

Finalmente, en términos de desafíos sociales, existen considerables disparidades de acceso entre los grupos demográficos. Por ejemplo, según la encuesta de 2018 de la Administración Nacional de Telecomunicaciones e Información, las poblaciones vulnerables como los ancianos tenían un 21% menos de probabilidades de tener acceso a Internet y casi un 50% menos de probabilidades de realizar videollamadas; los pobres tenían un 34% menos de probabilidades de comunicarse con los médicos en línea; y otras minorías demográficas (como la etnia hispana o el bajo nivel educativo) también tenían menos probabilidades de tener acceso y / o usar tecnologías de telesalud.

Dado que estas poblaciones son más propensas a enfrentar el tipo de condiciones comórbidas y los determinantes sociales de la salud que aumentan la mortalidad por COVID-19, y es menos probable que tengan niveles de alfabetización en salud que les permitan reducir su riesgo de transmitir enfermedades infecciosas como el coronavirus, las desigualdades en El acceso a telesalud tiene importantes implicaciones en la capacidad del país para aplanar la curva de COVID-19.

Una de las mejores intervenciones individuales para aumentar el acceso de estas personas es ampliar el alcance de la práctica de los proveedores de salud no médicos. Estos proveedores tienen sus alas cortadas por leyes arcanas ferozmente defendidas por asociaciones médicas estatales que requieren su «supervisión» por parte de los médicos para la mayoría de los casos de atención al paciente. Esto a pesar de los análisis realizados desde la década de 1980 que muestran la capacidad de los proveedores de servicios de salud no médicos (como enfermeros practicantes y asistentes médicos) para proporcionar servicios de tan alta calidad como los de los médicos.

La liberación de varios profesionales de la salud aliados (incluidas también enfermeras registradas , farmacéuticos , dentistas , paramédicos y trabajadores sociales ) para evaluar, diagnosticar, tratar y recetar con mayor autonomía reforzaría las capacidades de telesalud como un «multiplicador de fuerza» en el contexto de COVID-19 . También pueden liberar el potencial de nuevas empresas como The MAVEN Project, que proporcionan plataformas para consultas entre pares entre proveedores de salud especializados y generalistas en situaciones de emergencia.

En estados geográficamente dispersos como California, donde se espera que los proveedores de salud aliados proporcionen la mitad de todas las citas de atención primaria para 2030, estas políticas son especialmente vitales. Los proyectos de ley diseñados para facilitar estos programas, como el proyecto de ley 890 de la Asamblea de California que sigue estancado, deben aprobarse para proteger a los pacientes en todo el estado de la difusión insidiosa de COVID-19.

En resumen, las primeras respuestas de las agencias federales y estatales a COVID-19 han avanzado para promover la adopción de la telesalud. Sin embargo, a medida que el virus expande su sitio en todo el país, se necesitan urgentemente soluciones más completas para equipar a los creadores, usuarios y beneficiarios de la telesalud con el arsenal que necesitan desesperadamente para vencer a este enemigo invisible. En consecuencia, la pluma y el papel pueden ser las tecnologías más importantes para reforzar la telesalud en la actualidad. Las cartas a los senadores, en el corto plazo, pueden ser la munición más potente que tenemos.